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ICU、看護必要度とSOFAスコアを組み合わせた「新たな患者評価指標」を検討せよ―入院医療分科会（2）

2019.10.16.（水）

ICU（特定集中治療室管理料）用の重症度、医療・看護必要度には問題点がある。今後、SOFAスコア（生理学的スコア）を組み合わせた患者の評価指標を検討していってはどうか。あわせて、ICU3・4や救命救急入院料においてもSOFAスコアの記録・報告を義務付けてはどうか―。

療養病棟における中心静脈栄養について、「その必要性を十分に評価し、患者にも説明する」「感染防止対策を徹底する」ことなどを要件化してはどうか―。

10月16日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、入院医療分科会）では、こういった議論も行われました。

10月16日に開催された、「令和元年度第10回診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」

1 ICUの看護必要度には課題あり、SOFAスコアを組み合わせた評価指標を検討
2 療養病棟の中心静脈栄養、「必要性の確認と説明」「感染防止」などを要件化してはどうか
3 DPC病棟から地ケア病棟への転棟でも、DPC点数を継続算定すべきとの指摘

ICUの看護必要度には課題あり、SOFAスコアを組み合わせた評価指標を検討

お伝えしているとおり、10月16日の入院医療分科会では入院医療の「評価指標」について残された課題を議論しています。

ICU（特定集中治療室管理料）については、現在「ICU看護必要度に基づき重症患者（看護必要度を満たす患者）を80％以上（ICU1・2）または70％以上（ICU3・4）受け入れる」という評価指標が設けられていますが、これが「十分に機能していない」との指摘があります。

ICU看護必要度・HCU看護必要度（入院医療分科会（2 ）5　191016）

林田賢史委員（産業医科大学病院医療情報部部長）は、「日本救急医学会の問題意識」として次の3点のICU看護必要度の課題を提示。これを解決・是正するために「A項目の整理」「新規治療法の評価項目への導入」「SOFAスコア（生理学的スコア）を活用した新たな重症度基準の作成」を検討すべきと要望しています。
（1）ICU看護必要度を満たすような誘導が行われている可能性がある
（2）新たな生命維持装置などが評価されていない
（3）ICU入室患者の多様性が評価されていない

「SOFAスコア」は、患者の▼呼吸機能▼凝固機能▼肝機能▼循環機能▼中枢神経機能▼腎機能―の6機能について、ゼロ点から4点の5段階で「重症度」を評価するもので、合計点数（total maximum SOFA score：TMS）が高いほど「重症である」と判断されます（最低ゼロ点から最高24点）。

2018年度の前回診療報酬改定で、ICU1・2において、患者の入室時・退室時の「SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）スコア」（生理学的スコア）を記録・報告する（DPCデータとして）ことが義務付けられました（ICUの3・4では任意報告）。

この点、10月3日の前回会合では、▼ICU3において他のユニットと比べてSOFAスコアが低い▼ICU3に限らず、SOFAスコアがゼロ点の患者を極めて多く受け入れているユニットがある―との分析結果が厚生労働省から示されています。

さらに今般、厚労省から「SOFAスコア」と「ICU看護必要度」との関係について、次のような新たな分析結果が示されました。

▽入室時のICU看護必要度「該当」「非該当」患者のいずれでもSOFAスコア「ゼロ点」の患者が多いが、ICU看護必要度「該当」患者では「非該当」に比べてSOFAスコアが低い（ゼロ点、1点）患者割合が低い

ICU看護必要度とSOFAスコアの関係（その1）（入院医療分科会（2 ）1　191016）

▽退室時のICU看護必要度「該当」「非該当」患者のいずれでもSOFAスコア「ゼロ点」の患者が多いが、ICU看護必要度「該当」患者では「非該当」に比べてSOFAスコアが低い（ゼロ点、1点）患者割合が低い

ICU看護必要度とSOFAスコアの関係（その2）（入院医療分科会（2 ）2　191016）

▽手術を実施した患者ではSOFAスコア「ゼロ点」の患者が圧倒的に多いが、手術を実施していない患者ではSOFAスコア「ゼロ点」「4点」の患者が同程度である

ICU看護必要度とSOFAスコアの関係（その3）（入院医療分科会（2 ）3　191016）

▽傷病によってSOFAスコアの分布は異なる

ICU看護必要度とSOFAスコアの関係（その4）（入院医療分科会（2 ）4　191016）

こうしたデータから「ICU看護必要とSOFAスコアは、異なる角度から患者の重症度などを評価している」と見ることができるでしょう。

山本修一分科会長代理（千葉大学医学部附属病院長）は「ICUの患者を看護必要だけで評価するのでなく、SOFAスコアと組み合わせた評価の仕組みを検討しても良いのではないか」と指摘。また牧野憲一委員（日本病院会常任理事、旭川赤十字病院院長）は「ICUには『術後のハイリスクな重症患者の観察管理』と『敗血症などハイリスク患者の治療』という2つの機能があり、いずれも重要である。どのICUでも後者の患者を一定程度受け入れるような基準があっても良いかもしれない」との考えを述べています。

もっとも、現在のデータだけから、診療報酬の施設基準に「SOFAスコア」を盛り込む（例えば「SOFAスコア●点以上の患者割合◆％以上」などとする）ことは難しそうです。今後、2022年度以降の診療報酬改定に向けて入院医療分科会等で、「SOFAスコアを、ICU看護必要度を補完する評価指標として活用する」などの点について検討を続けることになりそうです。

この点に関連して、山本分科会長代理や林田委員は「ハイケアユニット（HCU）の評価も見直し、【ICU】→【HCU】→【一般病棟】という患者の流れを明確にしてはどうか」とも提案しています。

上記（1）は「ICUへの入室までは必要ないが、一般病棟では負担が大きい」といった患者について、看護必要度を操作し（不要な行為・装置の実施・装着など）、ICUに入室させている可能性があるとの指摘です。こうした患者についてハイケアユニットへの積極的な入室を進めれば、ICUにおける「不適切運用の可能性」も減っていくのではないかと山本分科会長らは指摘するのです。

ただし牧野委員は、こうした提案に反対こそしないものの、「300床、400床規模の病院では複数のユニット設置（ICUとHCUの双方設置など）が難しいこともある」とも指摘しています。

今後、中央社会保険医療協議会で検討すべき重要課題と言えます。

なお、関連して「ICU1・2以外にもSOFAスコアの記録・報告を義務付けてはどうか」との意見も出ています。例えば「ICU3・4」や「救命救急入院料」などへの義務化拡大などが考えられそうです。この点、山本分科会長代理は「拡大すべき」と提案した一方で、「現場の負担増も考慮しなければならない」とも付言しています。今後、中央社会保険医療協議会で「どの特定入院料に拡大していくか」を検討することになるでしょう。

療養病棟の中心静脈栄養、「必要性の確認と説明」「感染防止」などを要件化してはどうか

一方、療養病棟では「医療区分」「ADL区分」が入院患者の評価指標となっており、療養病棟入院料1では「医療区分2・3患者割合が80％以上」、療養病棟入院料2では「医療区分2・3患者割合が50％以上」という基準値が設けられています。

医療区分1・2・3は、患者の傷病や実施している医療処置などで定義されていますが、入院医療分科会では「医療区分3に該当することとなる中心静脈栄養」や「医療区分2に該当することとなる喀痰吸引（1日8回以上）」などについて分析を行っています。そこでは、穿った見方をすれば、「医療区分3に該当させるために中心静脈栄養を実施し、また抜管しない」ケースなどがあるのではないか、との指摘があるのです。

こうした指摘に対して、池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）は「長期間の中心静脈栄養実施は感染リスクも高まる。抜管に向けた取り組みは進めなければならない」ことを強調した上で、「急性期病棟で中心静脈栄養を施され長期間経過したため、腸での栄養補給が困難となり、療養病棟では抜管できない患者も少なくない」という事情もあることに理解を求めました。

この点、神野正博委員（全日本病院協会副会長）や田宮菜奈子委員（筑波大学医学医療系教授）は、「中心静脈栄養を抜管するためのカンファランス実施や、感染防止対策の実施などの施設基準化を検討してはどうか」と提案しています。「比較的長期間の中心静脈栄養実施」が必要な患者が一定程度、療養病棟に入院していることは動かせない事実ですが、「本当に中心静脈栄養が必要か、他の栄養摂取方法を選択できないかを十分に勘案し、患者に説明する」ことなどを、今後、中医協でどう施設基準に盛り込んでいくかを検討することになりそうです。

DPC病棟から地ケア病棟への転棟でも、DPC点数を継続算定すべきとの指摘

入院医療分科会では、これまでの分析・検討結果をとりまとめます。この報告をベースに具体的な点数や施設基準、算定要件などを中医協で議論し、2020年度診療報酬改定の答申を行うことになります。

10月16日の入院医療分科会には、厚労省から「報告案」が示されました。詳細は、別途お伝えしますが、大きく次の8テーマについて検討結果をまとめることになります。

（1）急性期入院医療
▽一般病棟：▼算定病床の動向・施設の状況▼入院患者の状態▼重症度、医療・看護必要度の評価項目
▽特定集中治療室管理料等
▽短期滞在手術等基本料
▽その他の事項（総合入院体制加算、抗菌薬適正使用支援加算）

（2）地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料：▼算定病床の動向等▼入院患者の状態▼地域包括ケア病棟・病室の利用に係る現状

（3）回復期リハビリテーション病棟入院料：▼算定病床の動向等▼入院患者の状態▼リハビリ提供状況▼リハビリ実績指数等

（4）慢性期入院医療
▽療養病棟：▼算定病床の動向等▼入院患者の状態▼その他（在宅復帰機能強化加算など）
▽障害者施設等入院基本料・特殊疾患病棟入院料

（5）横断的事項：▼入退院支援▼診療実績データ▼その他（認知症ケア加算、総合評価加算など）

（6）医療資源の少ない地域

（7）入院医療機能の適切な評価指標や測定方法等に係る中長期的な検討

（8）DPC：▼DPC対象病院の要件▼医療機関別係数▼退院患者調査

このうち（2）地域包括ケア病棟に関しては、10月3日の前回会合で「DPC病棟から地域包括ケア病棟へ転棟した場合の評価」が検討課題となりました。

現在、DPC病棟（一般病棟）の患者が急性期治療を終え、自院の地域包括ケア病棟（一般病棟）に転棟した場合には、地域包括ケア病棟では【地域包括ケア病棟入院料】を算定します。この場合【急性期患者支援病床初期加算】（300点、14日まで）も算定可能です。

一方、DPC病棟（一般病棟）の患者が急性期治療を終え、当該一般病棟に設置された地域包括ケア病室に転室した場合には、【地域包括ケア入院医療管理料】ではなく、引き続きDPC点数を算定することとなり、【急性期患者支援病床初期加算】（300点、14日まで）の算定もできません。

入院医療分科会では、こうした「一物二価」は好ましくないとの意見が大勢を占めました。この点について、10月16日の入院医療分科会では井原裕宣委員（社会保険診療報酬支払基金医科専門役）から、「DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟において、『DPC点数＜地域包括ケアケア病棟の点数』となった時点に転棟が集中しているが、『患者の状態に応じた管理』という面で説明がつかない。DPC病棟から地域包括ケア病棟へ転棟する場合でも、転室と同じく、DPC点数を継続して算定する仕組みが好ましい」との考えを述べました。かつての亜急性期入院医療管理料でも生じていた「点数の高低を見て病棟・病室を選択する」という問題に終止符を打つべきとの考えと言えるでしょう。もちろん、具体的な仕組みなどは中医協論議を待つ必要があります。